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レセプト業務とは?医療事務の仕事内容を知ろう

一般企業の事務作業とは異なり、医療機関特有の仕事であるレセプト業務。医療機関における収益のほとんどがこのレセプトによるものとなっている事はご存知でしょうか? 普段生活する中で、耳にする機会は多くないかと思いますが、医療事務の仕事において専門性の高い重要な仕事になります。

この記事では、レセプト業務につくために必要な資格の紹介と、実際の業務内容について解説してあります。 仕事の流れ、仕組み、資格習得までのステップをまとめていますので、最後まで読んでいただければ安心して業務につくことが出来るのではないでしょうか。

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レセプト業務とは?

レセプトの意味はご存知でしょうか。レセプトはドイツ語で、つづりはRezept、英語ではreceiptにあたります。レシートと言われれば想像しやすいのではないでしょうか。 レシートが購入した商品やサービスの明細を表すのに対し、レセプトは診療行為について示したものになります。

では、レセプト業務とは病院の窓口で患者に渡す会計に関わる仕事なのかと考える方もいるかもしれませんが、そうではありません。 現在日本では、国民皆保険制度が採られており、患者は通常、健康保険組合、共済組合、市区町村が発行した保険証を提出して診療を受けます。 この際、患者が窓口で支払うお金は医療機関が診療行為の対価として受け取る診療報酬の最大3割になっており、残り7割以上は、健康保険組合や共済組合、市区町村が負担することになっています。レセプト業務は健康保険組合や共済組合、市区町村が負担する7割の部分を請求する仕事です。

実際の仕事内容は、まず診療行為を終えた患者のカルテにある診療内容から、項目別に点数に置き換えて診療費を計算します。患者の負担する額を窓口で請求し、診療報酬明細書を作成する形になります。 診療報酬の大多数を占める部分になりますので、重要性が高い仕事です。

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医療事務講座・スクール比較 診療報酬が払われる仕組み

レセプト業務には診療報酬が大きく関わるわけですが、その診療報酬がどのような仕組みで支払われているのか見ていきましょう。

保険診療の場合、診療報酬のうち3割を患者、残り7割の部分を健康組合、共済組合、市区町村に医療機関は請求しています。 患者への請求は窓口で行うことが出来ますが、残り7割、健康組合や共済組合、市区町村への請求はその都度行うことは困難です。そのため、残り7割については1ヶ月ごとまとめて請求する仕組みになっています。

また、請求する際ですが、医療機関が直接的に健康組合、共済組合、市区町村に請求するわけではありません。「国民健康保険団体連合会」「社会保険診療報酬支払基金」という、審査支払機関があり、そこに診療報酬の請求をする形になります。

この時、提出しなければいけない書類が「診療報酬請求書」「診療報酬明細書(レセプト)」です。 診療報酬請求書はその名の通り請求書になり、レセプトは、患者の個人情報や医療機関名、診療行為の内容、処方した薬に応じた診療報酬点数などが記載されています。

その後、審査支払機関の方で、提出された診療報酬請求書とレセプトをチェックし、内容に不備がなければ健康保険組合、共済組合、市区町村に診療報酬を請求します。 審査支払機関からの請求を受けて、健康保険組合、共済組合、市区町村は審査支払期間を通して医療機関に診療報酬を支払う形になります。

保険診療の場合、患者は健康保険組合、共済組合、市区町村に対し保険料を直接支払うことで保険証が交付されていますが、医療機関が診療報酬を請求するには審査支払機関を挟んでやり取りを行う必要があるのです。

請求内容に不備があれば、審査が通らないことや報酬が少なくなってしまうこともあり、医療機関の収入に大きな問題が発生します。 提出した書類の内容の間違いが悪質だと判断された場合には、不正請求とみなされて刑事罰の対象になることもありますので、責任の重い仕事と言えるでしょう。

医療事務講座・スクール比較 レセプト業務の流れ

レセプト業務内容、流れを確認する前に知っておいてもらいたいポイントがあります。 1つ目はレセプトの提出期限です。医療機関が審査支払機関へ提出する診療報酬請求書とレセプトは、診療行為を行った翌月の10日までと定められています。 このため月末から月初にかけてレセプト業務は集中的に行われているのです。 次に、レセプトの作成方法と提出方法についてです。

・手書きで作成して、郵送で提出する
・レセプトコンピューター(レセコン)で作成し、プリントアウトして提出する
・レセコンで作成して、そのデータを保存した記憶媒体を提出する
・レセコンで作成して、そのデータをオンライン上で審査支払機関に送信する方法

主にこの4つの方法で作成・提出されています。この記事ではレセコンを用いた作成方法を解説させて頂きます。

STEP1:診療情報をレセプトコンピューター(レセコン)に入力

レセプトコンピュータに診療情報を入力します。この作業は毎日の窓口会計業務と共に行われます。診療内容ごとに用意されている英数字をレセコンに入力することで、診療報酬点数が自動的に計算される仕組みになっています。通常、外来患者は来院するたびに、入院患者は精算の度に入力します。

STEP2:レセプトの作成(出力)

STEP2からは審査支払機関への提出期限に合わせて作業が行われます。各患者毎に、1ヶ月間の診療内容と診療報酬を記録したレセプトの作成をします。STEP1の作業で入力された診療情報から自動的に集計と計算がされるので、日々の入力作業で間違いがあるとレセプトの作成の際に躓きかねませんので注意する必要しなければいけません。

STEP3:レセプトの点検・確認作業

実は、このレセプト業務で一番重要な作業がこの点検・確認作業にあたります。どれだけ注意をはらいレセコン入力、レセプト作成業務を行っても、人間の行うことなので間違いが発生することは防げないでしょう。 レセコンへの入力が正確か、医師による診療内容や処方した薬は誤って申告されていないか、確認する作業がSTEP3になります。 この作業が適切に行われていない場合、審査支払機関への請求が通らず、医療機関の収入に大きく関係します。

STEP4:医師によるレセプトの確認

万が一、レセプトに記録されている診療行為、処方薬、傷病名に整合性が取れていない場合は医師による確認が必要です。医師により不整合な点が確認された場合は、レセプトの修正を行い、再度医師に確認してもらいレセプト作成は終了です。

STEP5:審査支払機関に提出

診療行為を行った翌月10日までに、作成した診療報酬請求書とレセプトを審査支払機関に提出します。 ここで、記載内容に不備や誤りが見つかると、提出した書類の返戻若しくは診療報酬点数の減点が行われ、再提出しなければいけないことになりますので注意しましょう。

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医療事務講座・スクール比較 レセプト業務には資格が必要

レセプトは診療報酬の7割以上を占める明細書になります。この請求が正しく行われないと、医療機関の収入の大多数に影響します。そのため、レセプトの作成や確認作業には専門的な知識が必要とされ、レセプトに関連する資格も用意されています。 資格勉強を通して、正しい知識を学び、自信を持ってレセプト業務に臨める状態にもっていきたいところです。

レセプトに関連した医療事務資格は5つあり

・診療報酬請求事務能力認定試験
・医療事務管理士
・医療事務実務能力認定試験
・医療事務技能審査試験
・TAC医療事務技能認定試験

上から順番に難易度が高くなっています。

診療報酬請求事務能力認定試験は日本保険医療事務協会が認定しており、レセプト関連資格の中では最難関の資格と言われています。 年2回試験が開催されており、カルテを見ながらレセプトをかき上げるといった問題が出題されます。

技能認定振興協会が認定している医療事務管理士は年6回試験が開催されており、比較的受験しやすい試験と言えるのではないでしょうか。出題内容は、カルテ症例からレセプトをかき上げるものと、レセプトの点検作業に関するものになります。点検はカルテが提示されず、レセプトのみで誤りを探す形になるので、難易度は高いものになるでしょう。

医療事務実務能力認定試験は、外来患者と入院患者1つずつカルテ症例を見て、レセプトをかき上げる問題が出題されます。診療報酬請求事務能力認定試験と出題内容は被りますが、難易度は易しいものになっており、レセプトの勉強の取っ掛かりに最適ではないでしょうか。

医療事務技能審査試験は年12回試験が開催されており、その頻度の高さが特長です。レセプトに関連する出題は、カルテとレセプトを見ながら間違いを探す点検が4問あります。医療事務管理士と異なり、カルテが提示されるので、難易度は下がります。

TAC医療事務技能認定試験はTACの医療事務講座の一環として実施されている試験になります。講座を受講し、対策をとれば合格は難しくないとされています。出題は、カルテ症例からレセプトをかき上げるものになります。

医療事務講座・スクール比較 まとめ

レセプト業務は、医療機関の収入の多くを占める部分に関与する重要なものになります。レセコンにより細かい作業は自動化されていますが、専門的な知識が必要とされる仕事です。 レセプト関連資格の中から、自分の状況や目指したいものに合わせて選択し、学習してみてはいかがでしょうか。 毎月行われる作業なので、自信をもって取り組める知識を備えておきたいですね。医療事務の講座も多数ありますので、興味がある方はぜひ検討してみてください。

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