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レセプト業務とは?資格は必要?未経験でもできる?仕事内容や流れを解説

一般企業の事務作業とは異なり、医療機関特有の仕事であるレセプト業務。
医療機関における収益のほとんどがこのレセプトによるものとなっていることはご存知でしょうか?
耳にする機会は少ないかもしれませんが、医療事務の仕事において専門性の高い重要な仕事になります。
当記事では、レセプト業務につくために必要な資格の紹介と、実際の業務内容について解説しています。
仕事の流れ、仕組み、資格習得までのステップをまとめています。

更新日:2021-01-05(公開日:2019-02-08)

レセプト業務とは?

医療事務_receipt

診療費を計算し診療報酬明細書を作成する

レセプトはドイツ語で、つづりはRezept、英語ではreceiptにあたります。
レシートと言われれば想像しやすいのではないでしょうか。
レシートが購入した商品やサービスの明細を表すのに対し、レセプトは診療行為などを記載した明細書です。
実際の仕事内容は、まず診療行為を終えた患者のカルテにある診療内容から、項目別に点数に置き換えて診療費を計算します。
患者の負担する額を窓口で請求し、診療報酬明細書を作成する業務にです。
診療報酬の大部分をを占めますので、重要性が高い仕事です。

国民皆保険制度
現在日本では、国民皆保険制度が採られており、患者は通常、健康保険組合、共済組合、市町村などが発行した被保険者証をを提出して診療を受けます。
この際、患者が窓口で支払うお金は医療機関が診療行為の対価として受け取る診療報酬の最大3割になっており、残り7割以上は、健康保険組合や共済組合、市町村などの保険者が負担するしくみになっています。
レセプト業務は医療機関が健康保険組合や市区町村などの保険者に残り7割の部分を保険者に請求する仕事です。
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診療報酬が払われる仕組み

レセプト業務には診療報酬が大きく関わるわけですが、その診療報酬がどのような仕組みで支払われているのか見ていきましょう。

保険診療の場合
診療報酬のうち3割を患者、残り7割の部分を健康組合、共済組合、市町村などの保険者に請求しています。
患者への請求は窓口で行うことができますが、残り7割、健康組合や共済組合、市町村への請求をその都度行うことは困難なので、残り7割については1ヶ月ごとにまとめて請求する仕組みになっています。

審査支払機関に診療報酬を請求する
また、請求する際ですが、医療機関が直接、保険者に請求するわけではありません。
医療機関と保険者の間に「国民健康保険団体連合会」「社会保険診療報酬支払基金」という、審査支払機関があり、そこに診療報酬の請求をするしくみになっています。
この時、提出しなければいけない書類が「診療報酬請求書」「診療報酬明細書(レセプト)」です。
診療報酬請求書はその名の通り請求書になり、レセプトは、患者の被保険者証の情報や医療機関名、傷病名、診療行為の内容や処方した薬などが記載されています。

不備がなければ各保険者に診療報酬を請求
その後、審査支払機関の方で、提出された診療報酬請求書とレセプトを審査し、請求内容に不備がなければ健康保険組合、共済組合、市区町村に診療報酬を請求します。
審査支払機関からの請求を受けて、健康保険組合、共済組合、市区町村は審査支払機関を通して医療機関に診療報酬を支払うかたちになります。

書類の不備に注意
請求内容に不備があれば、審査が通らないことや報酬が少なくなってしまうこともあり、医療機関の収入に大きな問題が発生します。
提出した書類の内容の間違いが悪質だと判断された場合には、不正請求とみなされて刑事罰の対象になることもありますので、責任の重い仕事と言えるでしょう。

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レセプト業務の流れ

レセプト業務内容、流れを確認する前に知っておいてもらいたいポイントがあります。
1つ目はレセプトの提出期限です。

レセプトの期限は翌月10日まで
医療機関が審査支払機関へ提出する診療報酬請求書とレセプトは、診療行為を行った翌月の10日までと定められています。
このため月末から翌月の月初にかけてレセプト業務は集中的に行われているのです。
次に、レセプトの作成方法と提出方法についてです。

レセプトの作成・提出方法
・手書きで作成して、郵送で提出する
・レセプトコンピューター(レセコン)で作成し、プリントアウトして提出する
・レセコンで作成して、そのデータを保存した記録媒体を提出する
・レセコンで作成して、そのデータをオンライン上で審査支払機関に送信する方法

主にこの4つの方法で作成・提出されています。

STEP1:診療内容をレセプトコンピューター(レセコン)に入力

レセプトコンピュータに診療内容を入力します。
この作業は毎日の窓口会計業務と共に行われます。
診療内容ごとにレセコンにコード入力することで、診療報酬点数が自動的に計算される仕組みになっています。
通常、外来患者は来院するたびに、入院患者の場合は、医療機関によって違いがありますが、退院までにまとめて入力することが多いです。

STEP2:レセプトの作成(出力)

STEP2からは審査支払機関への提出期限に合わせて作業が行われます。
各患者毎に、1ヶ月間の診療内容と診療報酬を記録したレセプトの作成をします。
STEP1の作業で入力された診療内容から自動的に集計と計算がされるので、日々の入力作業で間違いがあるとレセプト請求も誤りますので注意する必要があります。

STEP3:レセプトの点検・確認作業

発行したレセプトは、内容に不備や誤りがないかを点検・確認します。レセプト提出前に行う重要な作業です。
日々、注意を払って診療内容の入力を行っていても、人間の行うことなので間違いが発生することは防げないでしょう。
カルテの内容を見誤ったり、レセコンへの誤入力がないかを確認する作業がSTEP3になります。
この作業が適切に行われていない場合、審査支払機関への請求が通らず、医療機関の収入に大きく関係します。

STEP4:医師によるレセプトの確認

万が一、レセプトに記録されている診療行為、処方薬、傷病名に整合性が取れていない場合は医師による確認が必要です。
医師により不整合な点が確認された場合は、レセプトの修正を行い、再度医師に確認してもらいレセプト作成は終了です。

STEP5:審査支払機関に提出

診療行為を行った翌月1日~10日までに、作成した診療報酬請求書とレセプトを審査支払機関に提出します。
ここで、記載内容に不備や誤りが見つかると、提出した書類の返戻もしくは診療報酬点数の減点が行われ、再提出しなければいけないことになりますので注意しましょう。

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レセプト業務は未経験者には難しい?

全くの未経験の場合は難しい

レセプト業務は専門的な知識や用語の理解などを必要とし、病院の診療報酬などお金に関わる重要な部分の仕事を担いますので、全くの未経験の場合、レセプト業務を行うことは難しいです。日々の業務に慣れることからはじめます。

勉強は必要になる
最初は窓口業務の仕事に慣れ、レセコン入力などを覚え日々経験を積む必要がありますので、未経験でも採用され仕事に就くことは可能ですが、
レセプト作成や点検などの業務は未経験で基礎知識もない場合、経験を積むまで任せてもらえないことが多いので勉強は必要です。

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レセプト業務には資格が必要

正しい知識をもち業務を行うことが求められる

レセプト業務は医療機関の経営を支える重要な業務です。
そのため、レセプトの作成や確認作業には専門的な知識や経験が必要とされますので、関連する講座や資格が用意されています。
そのため、レセプトの作成や確認作業には専門的な知識が必要とされ、レセプトに関連する資格も用意されています。
資格取得を目指し勉強することで正しい知識を学び、レセプト業務に就けるようにしたいですね。

レセプトに関連した4つの医療事務資格は以下の通りです。

レセプトに関連する医療事務資格


・診療報酬請求事務能力認定試験

・医療事務管理士

・医療事務実務能力認定試験

・医療事務技能審査試験

上から順番に難易度が高くなっています。

診療報酬請求事務能力認定試験
日本保険医療事務協会が認定しており、レセプト関連資格の中では最難関の資格と言われています。
年2回試験が開催されており、カルテを見ながらレセプトをかき上げるといった問題が出題されます。

医療事務管理士
技能認定振興協会が認定している医療事務管理士は年6回試験が開催されており、比較的受験しやすい試験と言えるのではないでしょうか。
出題内容は、カルテ症例からレセプトをかき上げるものと、レセプトの点検作業に関するものになります。
点検はカルテが提示されず、レセプトのみで誤りを探す形になるので、難易度は高いものになるでしょう。

医療事務実務能力認定試験
外来患者と入院患者1つずつカルテ症例を見て、レセプトをかき上げる問題が出題されます。
診療報酬請求事務能力認定試験と出題内容は被りますが、難易度は易しいものになっており、レセプトの勉強の取っ掛かりに最適ではないでしょうか。

医療事務技能審査試験
医療事務技能審査試験は年12回試験が開催されており、その頻度の高さが特長です。
レセプトに関連する出題は、カルテとレセプトを見ながら間違いを探す点検が4問あります。
医療事務管理士と異なり、カルテが提示されるので、難易度は下がります。

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レセプト業務に関するスキルアップをするには

(1)多くの経験を積む

レセプト業務に関するスキルアップをするには資格取得の勉強をすることなども含めて、まずはたくさんの経験を積むことが重要になるでしょう。
すでに医療事務のお仕事をしている場合でも、経験やスキルアップのために資格を取得する方も多く、資格取得への勉強をすることで大きなスキルアップへつながります。

(2)資格取得や研修・講座を受講する

資格取得だけでなくレセプト業務のスキルアップ研修や講座なども全国で行われていますので、スキルアップのために進んで参加されることをおすすめします。

(3)大きな病院へ転職

また、医療事務としてレセプト業務のスキルアップを目指す場合は、より規模の大きな病院への転職なども大きなスキルアップとなります。
クリニックや診療所など限られた診療科の中でのレセプト業務と、複数の診療科を持つような病院でおこなうレセプト業務を比べると病名の名前や処方する薬などの知識はより多く必要となります。

研修や資格取得を通したくさんの経験を積むことで、小規模のクリニックや診療所での医療事務から、大きな規模病院での医療事務への転職に挑戦することもでき、スキルアップとともにキャリアアップにもつながるのではないでしょうか。

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まとめ

レセプト業務は、医療機関の収入の多くを占める部分に関与する重要なものになります。
レセコンにより細かい作業は自動化されていますが、専門的な知識が必要とされる仕事です。
レセプト関連資格の中から、自分の状況や目指したいものに合わせて選択し、学習してみてはいかがでしょうか。
毎月行われる作業なので、自信をもって取り組める知識を備えておきたいですね。医療事務の講座も多数ありますので、興味がある方はぜひ検討してみてください。

監修者プロフィール

この記事を監修したのは

内芝 修子 氏

医療事務講師:内芝修子

東京三洋電気株式会社エレクトロニクス事業部マイコン応用センター退社後、レセプト専用コンピュータ(医科・調剤)販売会社入社。インストラクターに転身。
その後、一時中断をはさみ、2009年から医療事務講師を務める。
現在は横浜医療情報専門学校、神田外語学院(医薬通訳を学ぶ学生対象)の非常勤講師、医科診療報酬検定試験の作問委員、レセプト点検に携わっている。

【保有資格】
・診療情報管理士
・診療報酬請求事務能力認定試験(医科)
・在宅診療報酬管理士
・調剤事務管理士
・介護事務管理士
・医師事務作業補助者基礎知識研修終了証明書(日本病院会)

【代表著書】
「初級者のための診療報酬完全マスタードリル」 医学通信社
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